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Questionnaire de santé

À remplir et à conserver. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l'adhérent. Vos réponses ne sont pas transmises à l'association ; seule la validité du questionnaire est enregistrée.

Identité

  1. 1. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

  2. 2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

  3. 3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

  4. 4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

  5. 5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord du médecin ?

  6. 6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

  7. 7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

  8. 8. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?